病例包括主诉病史检查结果用药记录和随访情况这些内容用纸质的电子档案或者病历本记录形式保存现在很多人用手机拍照存病例照片或者用电子病历软件记录这些形式让医生能清楚知道病人过去得什么病怎么治过现在有什么症状检查结果和用药记录都是必须的病史详细检查结果完整用药记录齐全才能看出问题

为什么得这么回答呢因为主诉是病人自己说的症状最能说明问题比如有人头晕可能是高血压也可能是贫血病史里要写清楚过去得过什么病现在有什么情况检查结果要包括血常规X光CT这些数据用药记录要写明用了什么药吃了几天现在病人还反馈治疗效果随访情况要看病人现在身体怎么样这些内容能帮医生判断病情现在中国三级医院电子病历普及率达到83%大前年国家卫健委数据纸质病历还在小医院和社区用手机存病例的年轻人占四成这些数据说明病例形式确实有纸电手机多种样貌