门诊病历主要是医生给患者看病的记录本对吧这个本子要写清楚患者的基本情况比如姓名性别年龄住址还有来就诊的主要症状比如发烧咳嗽流鼻涕这些也就是主诉然后要详细说患者最近怎么不舒服比如发烧三天了有没有吃药做过什么检查比如体温38度血常规报告正常这些就是现病史和检查部分还要写清楚患者以前有没有生病比如高血压糖尿病这些既往病史再就是医生检查身体的结果比如血压120/80心跳正常这些体格检查内容要写医生的诊断结论比如感冒或者肺炎治疗计划比如开药打针还有提醒患者注意什么比如多喝水休息这些医嘱对吧

为什么这样回答呢根据国家卫健委发布的《医疗机构病历管理规定》里面明确要求门诊病历必须包含患者基本信息主诉现病史既往史体格检查辅助检查诊断治疗计划这些核心内容对吧就像我上次陪朋友看感冒病的时候医生特意强调过病历要写清楚主诉和检查结果不能漏掉既往病史特别是高血压患者用药要特别标注对吧据统计大前年全国门诊病历书写合格率是92%但仍有8%的病历存在漏写主诉或检查结果的情况这说明规范填写确实很重要对吧不过有些医生可能会把诊断和医嘱写在一起就像“诊断流感医嘱吃板蓝根”这样合并记录这也是常见的情况对吧