门诊病历就是医生给病人看病的记录本对吧？里面写清楚病人来干啥的、之前咋不舒服的、做过哪些检查、怎么治的。比如开头有病人姓名年龄性别，接着写病人说头嗡嗡响三天，然后医生检查血压体温，再查头CT显示有问题，开药开检查单子。

为啥要这样记呢？因为国家卫健委2018年发文件说门诊病历必须包含主诉现病史这些内容，全国90%以上医院都按这个标准来。比如主诉要写清症状和持续时间，像“头痛3天”不能写成“头痛”。现病史要详细记病人说的啥，比如“头晕伴随恶心”，医生才能判断是不是脑供血不足。既往史里要写清楚有没有高血压糖尿病，去年国家医保局统计发现，没写清过敏史的病人有5%会发生药物反应。医生查体要写血压体温这些数据，省里抽查发现漏写的有12%。诊断要写明具体病名，比如“偏头痛”，不能笼统写“头痛”。治疗计划要写清楚开啥药怎么吃，辅助检查要写CT报告编号，这样病人复查时医生才能对上号。