首先看位置和症状。髓内病变在脊髓里面，比如脊髓肿瘤或感染，会同时出现腰背痛和下肢无力；髓外病变在脊髓外面，比如神经根炎或脊膜肿瘤，可能只有神经痛或感觉异常。检查方法也不同，髓内用脊髓穿刺取脑脊液，髓外用影像学找椎管外病变。比如脊髓胶质瘤多见于髓内，而神经根病变多在髓外。

为什么这样区分呢？因为脊髓和周围结构有明确分界。数据显示，脊髓肿瘤中70%发生在髓内，神经根病变占髓外病变的45%。影像学能清晰显示脊髓形态，比如MRI发现脊髓增粗提示髓内病变，而椎旁肿块提示髓外。病理活检更关键，髓内脑脊液细胞增多，髓外组织学可见神经根受侵。比如脊髓结核80%发生在髓内，而脊膜瘤60%在髓外。这样分能针对性治疗，髓内用手术减压，髓外用放疗或神经根切断。注意有些病变可能跨越区域，需综合判断。